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湖南法治報訊（通訊員楊月 范質(zhì)惠）10元的“學(xué)平險”，能保重大疾病嗎？

“學(xué)平險”作為面向廣大學(xué)子的普惠型保險，本應(yīng)雪中送炭，卻在理賠時遭遇“條款解釋”之爭。保險公司以“疾病未達合同約定重疾標(biāo)準(zhǔn)”為由拒賠，家屬在無奈中訴至法院。近日，益陽市赫山區(qū)人民法院審結(jié)了這樣一起保險合同糾紛案件。

2024年3月，本案原告在愛女小言一年級下學(xué)期開學(xué)時，選擇為其投保了被告益陽某保險公司的“學(xué)平險”，保險費用為10元，保險期限為2024年3月1日至2024年8月30日，包含重疾險與意外傷害險，其中普通重大疾病和其他重大疾病的保額為10萬元。

2024年6月4日，小言突發(fā)高熱、昏厥，被家人送往醫(yī)院住院治療，醫(yī)院診斷為：1.視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。孩僦袠行院粑ソ撸谒闹c瘓；③神經(jīng)源性腸；2.墜積性肺炎；3.消化道出血；4.非萎縮性胃竇胃炎；5.中毒貧血；6.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。在治療的第24天，小言離世，治療期間，原告為救治愛女支付醫(yī)療費12萬余元。

處理完孩子的身后事，原告于2024年8月向被告保險公司提出理賠，被告保險公司以“本次事故未達到保單中約定的重疾情形，不屬于本保單約定的保險責(zé)任范圍”為由向原告出具了《不予受理通知書》，原告為尋求救濟，訴至法院。

在庭審中，原告陳述保險條款釋義部分規(guī)定“癱瘓”屬于基本重大疾病，而保險公司稱此種情形不包含其他疾病引發(fā)的癱瘓，且被保險人所患視神經(jīng)脊髓炎并不屬于重大疾病。在法庭調(diào)查階段，法官對原告投保時的情形、被告是否對相關(guān)保險條款進行說明、以及對條款中部分醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯的含義進行詢問。根據(jù)雙方的證據(jù)，結(jié)合雙方的訴辯意見和庭審中的陳述，法官開展調(diào)解。

承辦法官認為，重大疾病并非明確的醫(yī)學(xué)概念，相對于“一般疾病”而言，治療困難、花費巨大、后果嚴重的疾病均屬于一般人所理解的重大疾病，本案被保險人投保時身體健康，突發(fā)疾病且病情急轉(zhuǎn)直下，診療記錄中載明：“現(xiàn)患兒無自主呼吸、不能自主排便、不能自主活動”。結(jié)合其治療難度和死亡結(jié)果，應(yīng)屬一般人所理解的重大疾病。

案涉“學(xué)平險”對重大疾病的范圍雖進行了明確的定義，亦對重大疾病和不在保障范圍內(nèi)的疾病進行了列舉式限定，免除或減輕了保險人對其所列舉的重大疾病種類以外的保險責(zé)任，通過列舉式限定重大疾病含義的行為，與一般人所理解的重大疾病含義發(fā)生了沖突。對此，被告保險公司應(yīng)負有向投保人明確說明其所承保的重大疾病種類的義務(wù)，而被告未能舉證證明其對重大疾病的范圍盡到提示說明義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。

經(jīng)調(diào)解，被告保險公司最終同意向原告支付重大疾病保險金10萬元。雙方達成調(diào)解協(xié)議，本案得以妥善解決。

法官說法：

“學(xué)平險”是針對在校學(xué)生的綜合保險，通常由學(xué)校代保險公司向?qū)W生及家長推廣，主要用于覆蓋學(xué)生在校期間可能面臨的意外傷害、疾病醫(yī)療等風(fēng)險，旨在為廣大學(xué)生群體提供基礎(chǔ)風(fēng)險保障，具有強烈的普惠性質(zhì)。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款之規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?/p>

對于保險條款所涉醫(yī)學(xué)專業(yè)概念，保險公司未舉證證明其已作常人能夠理解的解釋說明義務(wù)的，因承擔(dān)舉證不能的不利后果。保險公司在推廣和承保過程中，應(yīng)對專業(yè)性較強、容易引發(fā)爭議的條款，尤其是責(zé)任免除或限制性內(nèi)容，履行清晰、全面的解釋義務(wù)，避免在理賠時出現(xiàn)理解偏差，以切實發(fā)揮保險保障功能。

責(zé)編：楊紹銀

一審：楊紹銀

二審：伏志勇

三審：萬朝暉

來源：湖南法治報